AVC distaux : à la Pitié-Salpêtrière, DISCOUNT fixe une limite à la thrombectomie

À la Pitié-Salpêtrière, un essai national vient de répondre à une question devenue pressante en neuroradiologie : faut-il étendre la thrombectomie, très efficace dans les grosses artères cérébrales, aux caillots logés plus loin dans leurs ramifications ? Pour les occlusions moyennes ou distales étudiées par DISCOUNT, le geste n’améliore pas la récupération des patients et provoque davantage d’hémorragies.

La thrombectomie consiste à introduire un cathéter dans une artère, puis à retirer ou aspirer le caillot qui bloque la circulation du sang dans le cerveau. Son bénéfice est établi lorsqu’un AVC est provoqué par l’obstruction d’une grosse artère. Dans des vaisseaux plus fins et plus fragiles, le même geste pouvait sembler prometteur, mais son rapport entre bénéfices et risques restait incertain.

L’essai a été coordonné par Frédéric Clarençon, du service de neuroradiologie, et Agnès Dechartres, du service de santé publique de la Pitié-Salpêtrière. Entre novembre 2021 et avril 2025, 244 patients ont été recrutés dans 22 centres français, puis répartis au hasard entre la thrombectomie ajoutée au traitement médical habituel et le traitement médical seul, comprenant une thrombolyse lorsqu’elle était possible.

Trois mois plus tard, 62 % des patients du groupe thrombectomie avaient obtenu un résultat fonctionnel favorable, correspondant à un score de 0 à 2 sur l’échelle de handicap utilisée après un AVC. Cette proportion atteignait 68 % dans le groupe traité médicalement. La différence n’est pas statistiquement significative : ajouter la thrombectomie n’a pas augmenté les chances de bonne récupération.

Les hémorragies intracrâniennes symptomatiques ont touché 11 % des 100 patients ayant effectivement reçu une thrombectomie, contre 3 % de ceux qui ne l’ont pas reçue. La mortalité à trois mois ne différait pas significativement entre les groupes.

DISCOUNT devait initialement inclure 488 patients. L’essai a été arrêté à mi-parcours, après qu’un comité indépendant a estimé faible la probabilité de mettre en évidence un bénéfice et préoccupante l’augmentation des hémorragies.

Le résultat ne remet pas en cause la thrombectomie des grosses artères. Il montre qu’une intervention techniquement possible ne devient pas automatiquement utile lorsqu’on progresse vers des vaisseaux plus étroits. Retirer le caillot ne suffit pas si le patient ne récupère pas mieux et supporte un risque supplémentaire.

Deux autres essais randomisés, ESCAPE-MeVO et DISTAL, avaient abouti en 2025 à la même conclusion générale pour les occlusions moyennes ou distales. L’arrêt précoce de DISCOUNT ne permet pas d’exclure un bénéfice modeste chez certains profils encore mal identifiés, mais les données disponibles ne soutiennent pas l’usage systématique de la thrombectomie dans ces situations.

À la Pitié-Salpêtrière, DISCOUNT a donc précisé jusqu’où va, pour l’instant, l’utilité du geste : dans ces occlusions, la thrombectomie ne doit pas devenir une pratique de routine.