Assurance maladie : la protection des malades chroniques tient, celle des autres recule

La France finance une part croissante de ses dépenses de santé par l’argent public. Pourtant, pour les assurés qui ne bénéficient pas du dispositif des affections de longue durée (ALD), la part des soins remboursée par la Sécurité sociale diminue.

Les deux évolutions coexistent depuis dix ans. Selon une étude de la Drees publiée le 7 octobre, la part des dépenses de santé financée par les administrations publiques a progressé de 2,3 points depuis 2015, atteignant 77,4 % en 2025. Dans le même temps, le taux de remboursement des assurés sans ALD est passé de 62,2 % à 58,9 %.

Ces indicateurs couvrent des périmètres différents : le premier mesure le financement public de l’ensemble de la santé, le second les dépenses individuelles présentées au remboursement. Leur évolution révèle néanmoins une transformation profonde : la protection publique se concentre davantage sur les personnes dont les besoins de soins sont les plus importants.

Quinze millions de personnes concentrent les deux tiers des dépenses remboursables

En 2025, 15 millions de Français bénéficient d’une ALD, soit 22 % des assurés. Ils représentent 67 % des 189 milliards d’euros de dépenses de santé remboursables. Leurs dépenses par personne sont sept fois plus élevées que celles des autres assurés.

Cette concentration constitue précisément la raison d’être de l’assurance maladie solidaire. Le dispositif ALD, créé en 1945, exonère les personnes atteintes de maladies graves ou chroniques du ticket modérateur pour les soins liés à leur affection. Un patient atteint de diabète ou de cancer peut ainsi recevoir des traitements prolongés sans supporter la part habituellement laissée à l’assuré, dans la limite des tarifs de la Sécurité sociale.

La Drees évalue le coût supplémentaire de cette protection à 19,7 milliards d’euros en 2025, contre 11,5 milliards dix ans plus tôt. Ce montant mesure le surcroît de remboursement procuré par le dispositif, et non l’ensemble des soins des bénéficiaires.

Sa progression accompagne le vieillissement, la fréquence accrue de certaines maladies et le coût des traitements. Elle explique, selon la Drees, 44 % de l’augmentation de la part publique dans le financement global de la santé depuis 2015.

La France consacre donc une proportion croissante de ses ressources collectives à protéger les assurés confrontés aux dépenses les plus élevées. Mais cette évolution masque ce qui se passe pour les autres.

Le remboursement ordinaire s’est dégradé surtout en deux ans

Les deux tiers du recul du taux de remboursement des assurés sans ALD se concentrent en 2023 et 2024. La Drees identifie notamment deux mécanismes : la baisse de certains taux de remboursement et le doublement des franchises médicales et des participations forfaitaires.

Ces mesures concernent aussi les personnes en ALD. Leur effet est toutefois proportionnellement plus faible, rapporté à des dépenses largement prises en charge. Pour ces bénéficiaires, le taux moyen de remboursement est resté presque stable en dix ans, passant de 89,5 % à 89,7 %.

La progression des dépenses liées aux maladies chroniques n’impose pas mécaniquement une baisse des remboursements ordinaires. Cette dernière résulte aussi de choix sur la répartition du financement des soins.

Un taux de remboursement plus faible ne signifie pas nécessairement une facture directement plus élevée pour chaque patient. Les complémentaires santé prennent en charge une partie de la différence. Mais cette protection supplémentaire a elle-même un prix.

Quand la Sécurité sociale économise, qui récupère la facture ?

Une autre étude de la Drees, publiée en février 2026, examine précisément cette question en simulant, à consommation de soins constante, plusieurs mesures permettant chacune à l’Assurance maladie d’économiser un milliard d’euros.

Les résultats distinguent deux façons très différentes de transférer la dépense.

Lorsque le ticket modérateur augmente, les complémentaires santé prennent généralement le relais pour leurs assurés. Elles financent ces remboursements supplémentaires par les cotisations, qui peuvent ensuite augmenter. Le coût est réparti entre les personnes couvertes, y compris celles qui consomment peu de soins.

Lorsque les franchises ou participations forfaitaires augmentent, la dépense supplémentaire est directement supportée par les patients qui utilisent les soins. Les contrats complémentaires responsables ne peuvent généralement pas la rembourser.

Cette distinction concerne aussi les personnes en ALD. Leur remboursement à 100 % s’applique aux soins liés à leur affection, sur la base des tarifs de la Sécurité sociale. Il ne supprime ni les dépassements d’honoraires, ni les franchises, ni certains frais hospitaliers. Les soins sans rapport avec leur affection restent remboursés aux taux habituels.

Une analyse antérieure de la Drees estimait ainsi qu’en 2021, malgré une couverture publique moyenne de 91 %, les patients en ALD conservaient 790 euros de dépenses annuelles après remboursement obligatoire, contre 460 euros pour les assurés sans ALD. Ces montants précèdent l’intervention éventuelle d’une complémentaire santé.

L’importance de cette seconde couverture est devenue considérable. En 2023, seuls 3,4 % des habitants étaient dépourvus de complémentaire, mais cette proportion atteignait 7 % parmi les personnes vivant sous le seuil de pauvreté. Les bénéficiaires de l’ALD eux-mêmes continuent largement à y souscrire.

Le partage entre Sécurité sociale et complémentaires est donc aussi un choix de solidarité. Il détermine si le financement des soins repose davantage sur des prélèvements collectifs, sur des cotisations d’assurance ou sur les personnes au moment où elles se soignent.

La Drees en mesure les conséquences distributives. Dans ses simulations de déremboursement destinées à économiser un milliard d’euros, l’effort demandé aux ménages modestes, rapporté à leur revenu, est environ deux fois plus élevé que pour les ménages aisés.