Sécurité des soins : en Île-de-France, les failles apparaissent souvent aux passages de relais

À l’hôpital, un accident grave ne naît pas toujours d’un geste médical isolé. En Île-de-France, le bilan 2025 des événements indésirables graves associés aux soins, les EIGS, fait ressortir une autre zone de fragilité : les moments où un patient passe d’un service à un autre et où les professionnels se relaient.

L’Agence régionale de santé a reçu 1 436 déclarations d’EIGS en 2025, dont 967 à l’hôpital, soit 33 % de plus qu’en 2024. Ces événements sont ceux qui entraînent un décès, mettent en jeu le pronostic vital ou risquent de laisser un déficit permanent. Parmi les EIGS hospitaliers déclarés, 63 % ont été jugés évitables ou probablement évitables.

Le nombre de déclarations ne mesure cependant pas à lui seul la dangerosité des soins. Le dispositif dépend de la capacité des professionnels et des établissements à signaler leurs accidents. À l’échelle nationale, la Haute Autorité de santé a reçu 5 576 déclarations en 2025, 20 % de plus qu’un an auparavant, tout en estimant que les EIGS restent fortement sous-déclarés.

Les dossiers franciliens disent en revanche beaucoup sur les circonstances dans lesquelles le système devient vulnérable. Selon l’ARS, 69 % des EIGS hospitaliers surviennent lors d’actes thérapeutiques dans des prises en charge complexes, avec plusieurs intervenants et des parcours longs ou fragmentés. La chirurgie représente 20 % des circonstances recensées, les chutes 13 %, les urgences 11 %, les médicaments 9 % et la psychiatrie 8 %.

Parmi ces événements, 28 % surviennent la nuit, 16 % le week-end et 7 % lors d’un changement d’équipe. Ces circonstances ne désignent pas nécessairement la cause de l’accident. Elles montrent en revanche pourquoi les transmissions et les passages de relais font partie intégrante de la sécurité des soins.

L’ARS le voit encore plus nettement dans les 172 EIGS déclarés entre 2021 et 2025 pour des patients atteints de cancer. Parmi eux, 44 % surviennent la nuit, le week-end, un jour férié ou lors d’un changement d’équipe. Les passages d’un site à un autre ressortent également parmi les moments à risque. Difficultés de communication, informations mal transmises, défauts de coordination, décisions insuffisamment tracées et retards diagnostiques ou thérapeutiques figurent parmi les causes relevées.

Déclarer un EIGS sert ainsi à analyser ce qui s’est passé, à repérer les protections qui ont manqué et à modifier l’organisation pour éviter qu’une même faille se répète. L’ARS insiste notamment sur l’examen de l’ensemble du parcours du patient, et pas seulement du moment où l’accident devient visible.

Un autre morceau du système reste plus difficile à observer. Les établissements médico-sociaux représentent 32 % des EIGS déclarés dans la région, mais l’ARS y constate une sous-déclaration importante, notamment dans les structures accueillant des personnes handicapées. Comparer les départements ou les établissements à partir des seuls volumes déclarés n’aurait donc guère de sens.

Pour les hôpitaux et établissements franciliens, le bilan pointe finalement des gestes d’organisation aussi décisifs que discrets : une information qui suit le patient, un changement d’équipe préparé, un transfert entre deux sites qui ne laisse pas disparaître une décision ou un risque en chemin.